Pendaftaran Donor Darah

Isi formulir di bawah ini untuk mendaftar sebagai pendonor

Memuat pengaturan pendaftaran...

Data Diri

Informasi pribadi Anda

Nama Lengkap *

NIK *

No HP/WhatsApp *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Tanggal Lahir *

Berat Badan (kg) *

Alamat Rumah *

Pekerjaan *

Tempat Lahir *

Donor Terakhir Tanggal *

Donor Terakhir Di *

Sekarang Donor Ke *

Kuesioner Donor

Mohon jawab dengan jujur untuk keamanan donor darah

1. Merasa sehat pada hari ini? *

Tidak

2. Sedang minum antibiotik? *

Tidak

3. Sedang minum obat lain untuk infeksi? *

Tidak

4. Sedang minum aspirin atau obat yang mengandung aspirin? *

Tidak

5. Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan? *

Tidak

7. Apakah anda pernah menerima transfusi darah? *

Tidak

8. Apakah anda pernah mendapat transplantasi organ, jaringan, atau sumsum tulang? *

Tidak

9. Apakah anda pernah tertusuk jarum medis? *

Tidak

10. Apakah anda pernah berhubungan dengan pengguna narkoba jarum suntik? *

Tidak

11. Apakah anda pernah berhubungan dengan penderita hepatitis? *

Tidak

12. Apakah anda sedang atau pernah mendapat pengobatan sifilis/GO (kencing nanah)? *

Tidak

13. Mendapatkan hasil positif untuk tes HIV/AIDS? *

Tidak

14. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidak diresepkan dokter? *

Tidak

15. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru? *

Tidak

16. Menderita perdarahan atau penyakit berhubungan dengan darah? *

Tidak

Saya menyatakan bahwa data yang saya berikan adalah benar dan saya bersedia untuk mendonorkan darah saya. Saya memahami bahwa keputusan akhir kelayakan donor akan ditentukan oleh petugas medis.